【22F022 美白効果確認試験】参加応募用アンケート ボランティアのご登録ありがとうございます。22F022 美白効果確認試験にご応募いただくには、下記アンケートにご回答いただく必要があります。アンケートは、ご参加いただけるかどうかを確認するために使用されます。アンケートを確認後、こちらよりご連絡を差しあげます。 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お名前 *1.アレルギー・花粉症の有無 *有り無し 注:「有り」の方は、詳細を入力2.現病歴・既往歴の有無 *有り無し 注:「有り」の方は、詳細を入力3.アトピー性皮膚炎などの皮膚症状の現病・既往の有無 *有り無し 注:「有り」の方は、発症時期・症状の出る部位・治療の有無など、詳細を入力4.現在使用しているお薬の有無 *有り無し 注:「有り」の方は、薬品名・使用頻度・使用目的を入力5.現在飲んでいる、サプリメント・医薬部外品・健康食品・ドリンク剤の有無 *有り無し 注:「有り」の方は、メーカー名・商品名・使用頻度・使用目的を入力6.頬のくすみや色ムラが気になりますか。 *はいいいえ7.事前検査の希望日(複数選択可) *9/14(水)9/15(木)9/16(金)9/17(土)いずれでも可8.本試験の希望日 *火曜コース:①10/11(火)→②11/8(火)→③12/6(火)水曜コース:①10/12(水)→②11/9(水)→③12/7(水)木曜コース:①10/13(木)→②11/10(木)→③12/8(木)いずれでも可9.希望時間(複数選択可) *9時30分13時30分15時30分いずれでも可注:事前検査・本試験の全日程で同じ時間帯にお越しいただきます。10.現在使用中のスキンケアアイテムのメーカー名及び商品名をご記載下さい。 *11.現在使用中のスキンケアアイテムは、試験期間中、変更せず継続してご使用いただきますがご協力いただけますか。 *はいいいえ12.エステ、ピーリング、美顔器、レーザー治療などのフェイシャルケアをしていますか。 *はいいいえ13.まつ毛エクステをしていますか。 *まつ毛エクステいいえ14.普段、UVケア製品を使用していますか。(複数選択可) *日焼け止めSPFの入った化粧下地使用していない15.お子様を含め同伴者はご来所いただけませんがご協力いただけますか。 *はい16.マスクはお肌の評価に影響があるため、 会場内では外していただきますが、ご協力いただけますか。 *はい17.現在、他の食品・サプリメント・医薬品・化粧品などの試験やモニターに参加中、または試験期間中に重複して参加する予定はありますか。 *いいえ参加中参加予定18.来所日前に電子署名システムで「説明文書」の確認と「同意書」へ 署名することにご協力いただけますか。 *はいいいえ19.ご質問などがありましたらご記入ください。送信